介護保険に関する申請書

介護保険に関する申請書

認定申請関係

（注意）介護保険要介護・要支援（認定・更新）申請書 (Wordファイル: 22.8KB)

（注意）介護保険要介護認定区分変更申請書 (Wordファイル: 57.0KB)

（注意）介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 17.2KB)

介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下届 (Excelファイル: 20.7KB)

居宅サービス計画作成関係

(注意)居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 31.9KB)

(注意)居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） (Wordファイル: 32.7KB)

(注意)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 32.7KB)

高額介護サービス費関係

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 (Wordファイル: 33.5KB)

介護保険高額総合事業サービス費支給申請書 (Wordファイル: 30.0KB)

介護保険給付費の支給申請、請求及び受領に関する申立、誓約書 (Wordファイル: 39.0KB)

負担限度額関係

(注意)介護保険負担限度額認定申請書(令和6年度) (Wordファイル: 68.4KB)

(注意)介護保険特定負担限度額認定申請書/利用者負担額減額・免除等申請書 (Wordファイル: 57.0KB)

第三者行為関係

第三者行為による傷病届 (Excelファイル: 98.7KB)

事故発生状況報告書 (Excelファイル: 39.9KB)

同意書 (Excelファイル: 23.1KB)

介護保険<住宅改修>に関する申請書等

（注意）住宅改修 許可申請書（償還払い・受領委任払い兼用） (Wordファイル: 76.5KB)

（注意）住宅改修 支給申請書（償還払い・受領委任払い兼用） (Wordファイル: 93.5KB)

住宅改修 見積書・内訳書 (Excelファイル: 16.2KB)

住宅改修 理由書 (Excelファイル: 66.0KB)

住宅改修 承諾書 (Wordファイル: 29.5KB)

住宅改修 請求書（償還払い用） (Excelファイル: 27.5KB)

住宅改修 請求書（受領委任払い用） (Excelファイル: 33.0KB)

介護保険<福祉用具購入費>に関する申請書等

（注意）福祉用具購入 支給申請書（償還払い・受領委任払い兼用） (Wordファイル: 101.5KB)

福祉用具購入費 請求書（償還払い用） (Excelファイル: 29.0KB)

福祉用具購入 請求書（受領委任払い用） (Excelファイル: 33.0KB)

同一品目複数購入理由書 (Wordファイル: 19.7KB)

事業所向け

介護サービス計画に係る資料提供申請書、対象者一覧 (Wordファイル: 35.5KB)

同一品目複数貸与理由書 (Wordファイル: 19.7KB)

介護保険 軽度者に対する福祉用具貸与届出書 (Wordファイル: 66.0KB)

【参考様式】軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の医学的所見の聴取記録 (Wordファイル: 59.5KB)

短期入所サービス利用者に対する福祉用具貸与の届出書 (Wordファイル: 42.5KB)

介護保険施設 入所・退所連絡票 (Wordファイル: 20.5KB)

介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票 (Wordファイル: 20.5KB)

認定有効期間の半数を超える短期入所利用の届出書 (Wordファイル: 20.8KB)

過誤申立依頼書 (Excelファイル: 49.0KB)

要介護認定に係る主治医意見書作成手数料請求書 (Excelファイル: 35.5KB)

要介護認定調査委託料請求書 (Excelファイル: 27.0KB)