ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンを任意接種した方へ

HPVワクチンの接種費用を償還払い（払い戻し）します

平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性のうち、既にHPVワクチンを任意接種として自費で受けた方に対して、その接種費用の償還払い（払い戻し）を行います。

対象者

下記のすべてに該当する方

1．令和4年4月1日時点で男鹿市に住民登録があること

2．16歳となる日の属する年度の末日までにヒトパピローマウイルス感染症に
   係る定期接種において3回の接種を完了していないこと

3．17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに日本国内の
   医療機関で組換え沈降2価HPVワクチン又は組換え沈降4価HPVワクチンの
   任意接種を受け、実費を負担したこと

4．償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を
   受けていないこと

対象となるワクチン

組替え沈降2価HPVワクチン(サーバリックス)または組替え沈降4価HPVワクチン(ガーダシル)
※9価HPVワクチン（シルガード9）は対象外です

申請期間

令和4年7月1日から令和7年3月31日まで

申請方法

助成を受けるために償還払いの申請が必要です。
以下の提出書類を健康推進課に提出してください。
※接種を受けた本人又はその保護者が申請できます。

提出書類

必須書類

・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
様式第1号（第4条関係）(Word)、様式第1号（第4条関係）(PDF)
※領収書等の提出がない場合は男鹿市の基準単価により市で決定しますので
申請書に金額を記入しないでください。

・被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者
が異なる場合は双方のもの）
※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ

・振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

・接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）
※書類を紛失した場合は、接種を受けた医療機関で償還払い申請用証明書に証明を
受けてください。なお、医療機関での証明の際に文書料を請求された場合
その費用は自己負担となります。
様式第2号（申請用証明書）(Word)、様式第2号（申請用証明書）(PDF)

該当する方のみ

・令和4年4月2日以降市外に転出し、転出後に姓が変わった方は、旧姓と現在の姓が記載された書類（運転免許証・住民票・戸籍抄本など）の写し

償還払いの金額

任意接種を受け医療機関に支払った接種費用
（交通費・文書料など接種費用に含まれない金額は除く）
※実額を証明する書類を提出できない場合は、申請日の属する年度の男鹿市の
ヒトパピローマウイルス感染症に 係る定期予防接種の基準単価により市で決定します。