国民健康保険に関する第三者行為の申請書類
第三者行為による傷病届 (Excelファイル: 94.3KB)
交通事故証明書入手不可の場合の理由書(事故証明書が添付可能な場合は不要) (Excelファイル: 21.5KB)
交通事故証明書入手不可の場合の理由書(事故証明書が添付可能な場合は不要) (PDFファイル: 26.7KB)
人身事故証明書入手不可の場合の理由書(事故証明書が添付可能な場合は不要) (Excelファイル: 39.0KB)
人身事故証明書入手不可の場合の理由書(事故証明書が添付可能な場合は不要) (PDFファイル: 79.0KB)
(注意)自動車との事故の場合は、上記の様式のほかに「交通事故証明書」の原本が必要です。交通事故証明書は事故現場を管轄している警察から発行されますので、詳しくはそちらへお問い合わせください。
(秋田県内の事故の場合は、秋田県警察本部運転免許センター(電話番号:018-863-1111)での発行となります。)
更新日:2022年03月17日