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医療費が高額になったとき（高額療養費）
高額療養費とは
国民健康保険の被保険者が医療機関で支払った1カ月分（暦月1日から末日まで）の医療費の一部負担金が、自己負担限度額（月額）を超えた場合に、申請によりその超えた額が支給される制度です。
あらかじめ市の窓口に申請して自己負担限度額にかかる認定証の交付を受けると、1医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。入院や高額な医療を受ける予定がある場合は、認定証の交付申請を事前に行っていただくことを推奨いたします。
自己負担限度額（月額）
69歳以下の方
| 適用区分 | 所得区分 |
自己負担限度額（月額）注1 3回目まで |
自己負担限度額（月額） 4回目以降注2 |
認定証の交付申請 |
| ア |
旧ただし書き所得注3 |
252,600円+（総医療費-842,000円）×1% | 140,100円 | 必要 |
| イ |
旧ただし書き所得注3 |
167,400円+（総医療費-558,000円）×1% | 93,000円 | 必要 |
| ウ | 旧ただし書き所得注3 210万円超～600万円以下 |
80,100円+（総医療費-267,000円）×1% | 44,400円 | 必要 |
| エ | 旧ただし書き所得注3 210万円以下 |
57,600円 | 44,400円 | 必要 |
| オ | 市民税非課税世帯注4 | 35,400円 | 24,600円 | 必要 |
（注釈）
- 自己負担限度額は1カ月（暦月1日から末日まで）の金額です。なお、保険適用外の診療や差額ベッド代、食事代、病衣代、文書料などは含まれません。
- 過去12カ月間にひとつの国保世帯内で、高額療養費に該当した回数が3回以上あった場合、4回目以降から適用される自己負担限度額です（これを「多数該当」といいます）。
- 旧ただし書き所得とは、前年の総所得金額等から住民税の基礎控除額を差し引いた額です。
- 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が市民税非課税の世帯です。
70歳から74歳までの方
| 所得区分 | 自己負担割合 |
自己負担額（月額）注1 外来（個人単位） |
自己負担額（月額） 外来+入院（世帯単位） |
認定証の交付申請 | |
| 現役並み所得者 |
現役並み3 （課税所得690万円以上） |
3割 | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1% 多数該当（4回目以降）140,100円 |
不要注6 | |
|
現役並み2 （課税所得380万円以上690万円未満） |
3割 | 167,400円+（総医療費-558,000円）×1% 多数該当（4回目以降）93,000円 |
必要 | ||
|
現役並み1 （課税所得145万円以上380万円未満） |
3割 | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1% 多数該当（4回目以降）44,400円 |
必要 | ||
|
一般世帯 |
2割 |
18,000円（年間上限額144,000円注3） |
57,600円 多数該当（4回目以降）44,400円 |
不要注6 | |
| 住民税非課税世帯 | 低所得2注4 | 2割 | 8,000円 | 24,600円 | 必要 |
| 低所得1注5 | 2割 | 8,000円 | 15,000円 | 必要 | |
（注釈）
- 自己負担限度額は1カ月（暦月1日から末日まで）の金額です。なお、保険適用外の診療や差額ベッド代、食事代、病衣代、文書料などは含まれません。
- 「現役並み所得者」「一般世帯」の方は、過去12カ月以内に高額療養費に該当した回数が3回以上あった場合、4回目以降から適用される自己負担限度額が別に設定されています（多数該当）。
- 「一般世帯」の外来診療における年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
- 「低所得2」とは、世帯主および国保被保険者が住民税非課税の世帯です。
- 「低所得1」とは、世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、かつ所得が0円である世帯です。
- お手持ちの「被保険者証」と「高齢受給者証」の提示により、1医療機関ごとの窓口での一部負担金（保険診療分）を自己負担限度額以内にとどめることができます。
高額療養費の計算方法
- 月の1日から末日までの1カ月（暦月）ごとの受診について計算します。
- 保険適用外の診療や差額ベッド代、食事代、病衣代、文書料などは、計算の対象外です。
- 69歳までの方は、1カ月に21,000円以上（医療機関ごと、入院、外来、医科、歯科別）の自己負担額が計算の対象となります。医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合、薬局で支払った自己負担額を、処方せんを交付した医療機関の自己負担額に含めて計算します。
- 70歳から74歳までの方は、自己負担額（2割または3割）のすべてが計算の対象となります。
- 計算した自己負担額が、月額の自己負担限度額を超えている場合、申請により高額療養費として支給します。
世帯で合算できる場合
同じ世帯で、69歳までの方同士で合算する場合
同じ月に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
同じ世帯で、70歳から74歳までの方同士で合算する場合
外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担額は世帯単位で合算します。
＜計算例＞「低所得2」の夫婦2人世帯で、夫が外来で10,000円、妻が入院で30,000円の医療費を自己負担した場合
夫の外来限度額は8,000円なので、支給額は
10,000円－8,000円＝2,000円・・・(ア)
上記外来（個人単位）の支給額を差し引いた自己負担額と、妻の入院の自己負担額を世帯単位で合算します。
8,000円＋30,000円＝38,000円
となりますが、外来＋入院（世帯単位）の自己負担限度額が24,600円のため、支給額は、
38,000円－24,600円＝13,400円・・・(イ)
世帯全体の支給額は、合計で
(ア)2,000円＋(イ)13,400円＝15,400円
となります。
同じ世帯で、69歳までの方と70歳から74歳までの方を合算する場合
- 70歳から74歳までの方の自己負担限度額を計算します。
- その金額に、69歳までの方の21,000円以上を負担した合算対象額を加算します。
- 世帯全体で、合算された額に、69歳までの方の限度額を適用させ、その限度額を超えた分が支給されます。
高額療養費の申請について
高額療養費の支給が見込まれる方には、お知らせと申請書を郵便でお送りしております。
お知らせをお送りする時期の目安は、医療機関を受診した月から約2ヵ月後です。
申請に必要なもの
市役所生活環境課、若美支所、各地域コミュニティセンター、いとく市民サービス窓口で申請できます。
また、郵送でも申請できます。記入済みの申請書と申請に必要な書類（領収書、通帳などの写し）を同封のうえ、生活環境課保険班宛にお送りください。
- 郵便で届いた高額療養費支給申請書
- 領収書
（70歳から74歳までの方は、特例により不要です。） - 世帯主名義の振込先口座がわかるもの（通帳など）
（マイナンバーとともに登録済みの公金受取口座を利用する場合、2回目以降の申請で振込先口座に変更がない場合は不要です。） - 被保険者証
- 窓口に来る方の本人確認書類
- 世帯主および受診者の個人番号がわかるもの（マイナンバーカードなど）
高額療養費申請の時効について
高額療養費の申請について、起算日から2年で時効を迎えます。
時効の起算日は、診療月の翌月1日とされており、時効の成立以降は給付が受けられなくなります。
75歳到達に伴う後期高齢者医療制度加入の特例
国保加入者で月の途中に75歳になった方は、国保と後期高齢者医療制度において、制度を移行した月の医療費の自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。
また、月の途中に75歳になって社会保険など（国民健康保険組合も含む）から後期高齢者医療制度に移行した方の被扶養者（家族）で、国保に移行した方についても、制度を移行した月の自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。
ただし、次のような場合は適用対象外です。
- 月初1日に75歳に到達した場合
- 障害認定により後期高齢者医療制度加入となった場合
高額療養費（外来年間合算）について
外来年間合算とは
70歳以上で、年間を通して長期の外来診療を受けている方の負担を軽減する制度です。
計算期間（8月1日から翌年7月31日まで）に、外来診療で支払った自己負担額（注）が144,000円を超えた場合、申請によりその差額を年間の高額療養費として支給します。
支給が見込まれる方には、2月上旬にお知らせと申請書をお送りします。市役所生活環境課、若美支所、各地域コミュニティセンター、いとく市民サービス窓口で申請できます。
（注記）
- 外来診療分の自己負担額に係る各月の高額療養費を差し引いた自己負担額の合計
- 入院と外来の合算がある月は、高額療養費支給額をそれぞれで按分し、その額を差し引いた自己負担額の合計
外来年間合算の対象となる場合
次の両方の条件に該当する方が支給の対象となります。
- 70歳から74歳までの方
- 基準日（7月31日）時点での高額療養費の適用区分が、「一般」区分または「低所得」区分に該当する方
留意点
- 外来年間合算は個人単位で計算し、入院時の自己負担額は計算の対象外です。
- 計算期間中に現役並み所得者である期間があった場合、その期間に支払った医療費を計算に含めることができません。
- 保険診療対象外（インフルエンザの予防接種など）の負担額は、計算の対象外です。
更新日：2023年10月17日