申し込み先　
　　秋田県総務部総合防災課　FAX：018-824-1190
E-mail：bousai@pref.akita.lg.jp
郵送：〒010-8570　秋田市山王４丁目１－１
または各市町村の防災担当課

自主防災アドバイザー 派遣申込書

申込日　令和　　年　　月　　日
１　申込者
町内会・団体名		
代表者	氏　名		
	住　所		
	TEL		FAX		
担当者	氏　名		
	住　所		
	TEL		FAX		

２　依頼内容
内　　容	　□　講演　　　□　実技指導や実技訓練
　□　座談会　　□　その他（　　　　　　　　　　　）	
テー・}		
日　　時	令和　　年　　月　　日（　）　　時　　分～　　時　　分	
場　　所		
参加者数	　　　　　名	
備　　考		
※ご記入いただいた個人情報は、「自主防災アドバイザーの派遣」のために使用し、秋田県個人情報保護条例で定める場合を除き、目的外の利用または提供は行いません。