様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
男鹿市長　様
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メールアドレス

年度　男鹿市奨学金返還助成金交付申請書兼実績報告書

男鹿市内に５年以上居住する意思があり、奨学金返還助成金の交付を受けたいので、男鹿市奨学金返還助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。 
対象奨学金	名称		
	貸与金額	総額　　　　　　　　　円	
	貸与期間	　　　　年　月　日　～　　　　年　月　日	
	返還金額	総額　　　　　　　　　円（うち利息　　　　　　円）	
	返還期間	　　　　年　月　日　～　　　　年　月　日	
対象奨学金貸与時の就学先	名称		
	所在地		
	卒業等年月	　　　　年　月　　　　卒業　・　中途退学	
就職先	名称		
	所在地		
	就職年月日	　　　　年　　月　　日	
申請対象期間の返還金額	　　　　　　　　　　円　…　①	
申請対象となる返還期間	　　　　年　月　日　～　　　　年　月　日	
秋田県等からの助成金	　　　　　　　　　　円　…　②	
申請・実績・請求額	　　　　　　　　　　円　…　①－②（上限67,000円）	
振込先	金融機関名	銀行・金庫・農協　　　　　　　　{店・支店・出張所}	
	預金種別	普通
当座	（ふりがな）		
			口座名義人		
	口座番号		

様式第３号（第７条関係）

男鹿市奨学金返還助成金交付請求書
　年　月　日
男鹿市長　様

申請者　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　
　
　年　月　日付け指令　第　　号により交付決定及び確定を受けた標記助成金について、男鹿市奨学金返還助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。

１　助成金交付請求額　　　　　　　　　　円　

２　振込先金融機関
払込先金融機関名	銀行　　　　　　　　　　店
金庫　　　　　　　　　　支店
農協　　　　　　　　　　出張所	
預金口座番号	普通	　№　	
（ふりがな）
口座名義人	　	
		
連絡先氏名： 
電話番号：
メールアドレス：