年　　月　　日　
男鹿市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　
申請者　法人名　　　　　　　　 　　
代表者　　　　　　　　
(個人の場合は、住所及び氏名)

施設整備費補助金交付申請書

男鹿市商工業振興促進条例第５条第１項第３号に規定する施設整備費補助金の交付を受けたいので、同条例施行規則第７条第３項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

操業開始年月日		
立地場所		
算定基礎	　投下固定資産の額　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
（※１万円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付資料
　⑴　男鹿市商工業振興促進奨励措置適用指定書の写し
　⑵　土地、建物又は機械設備の売買等契約書の写し
　⑶　土地、建物又は機械設備取得費の支払いを明らかにする書類
　⑷　不動産の登記事項証明書
　⑸　固定資産台帳の土地、建物、建物附属設備又は機械装置のうち申請の対象が確認できる部分の写し
　⑹　操業開始日を明らかにする書類
　⑺　その他市長が必要と認める書類

補助金申請額　計算表
算定基礎	　投下固定資産の額　　　　　　　　　　　　　円（ア）	
①（ア）のうち１億円まで×30/100	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
②（ア）のうち１億円を超えて２億円まで×25/100	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
③（ア）のうち２億円を超えて３億円まで×20/100	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
④（ア）のうち３億を超える額×10/100	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
①～④の合計額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
（※１万円未満切捨て、限度額１億5,000）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円