介護保険事業者の指定等について

  平成27年4月より、指定居宅サービス事業者、指定介護予防サービス事業者及び指定居宅介護支援事業者の指定等の権限が秋田県から男鹿市へ移譲されました。これに伴い、下記サービス事業者の指定を受けたい場合は、男鹿市へ申請が必要となります。

 

【男鹿市へ申請が必要な事業者】 

 指定居宅サービス事業者、指定介護予防サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、

 指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者、

 介護予防・日常生活支援総合事業における第1号事業者

 

※介護保健施設の指定又は許可については、従来どおり秋田県へ申請することになります。                                                                                                                                                                                                                                                                             

指定等に関する留意事項   ※はじめにご覧ください

 指定申請

  • 事業所を新規開設する場合は、指定申請の前に原則事前協議が必要です。新設を検討されている方は、工事着工前にご相談下さい。
  • 毎月1日を指定開始日としています。予定する指定開始日の1ヶ月前までに申請してください。
  • 事業によっては、老人福祉法の届出が必要になる場合があります。詳しくは、老人福祉法関係届出欄をご欄下さい。
  • 生活保護法の一部改正による介護機関の指定について、平成26年7月より取扱いが変更となっております。詳しくは生活保護法の指定についてをご覧下さい。

 指定更新申請、事業所の休止・廃止届、変更届

  • 指定更新申請書の受付期間は、有効期間満了日の2ヶ月前から1ヶ月前とします。

   (例)平成29年12月31日有効期限満了日  

      受付期間:平成29年10月1日~平成29年11月30日

  • 事業所の休止・廃止届は1ヶ月前までに提出して下さい。
  • 変更届は変更発生時から10日以内に提出して下さい。ただし、事業所の移転や改修を伴う定員変更等は事前にご相談下さい。
  • 各届出は、申請書等の所定の様式に必要書類を添付して提出して下さい。

 介護給付費算定に係る体制等の届出書

  • 各種加算の算定や施設区分の変更等がある場合、算定を開始する前月15日まで(施設・居住系サービスは当月1日まで)提出して下さい。
  • 加算要件を満たさなくなった場合や減算が適用される場合は、速やかに届け出て下さい。 加算等は基準に該当しなくなった日から算定できないため、届出しないまま請求し受領した場合は不正利得となるので注意して下さい。

 各種届出にかかる添付書類および取扱いについて 

項目   内容
指定申請

添付書類一覧表.xls [152KB xlsファイル]  

指定申請書と一緒に提出して下さい

確認のための書類.docx [16KB docxファイル]  
指定更新申請 添付書類一覧表.xls [73KB xlsファイル]   
生活保護法の指定 生活保護上の指定(不要届) [31KB docファイル] 
変更届 添付書類一覧表.xls [52KB xlsファイル]    
再開届出

共通様式第4号「再開届出書」 [31KB docファイル] 

廃止(休止)届出 共通様式第5号「廃止(休止)届出書」 [34KB docファイル] 
老人福祉法関係届出 老人居宅生活支援事業等の届出について [40KB docファイル] 
早見表 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

指定に関する共通様式

様式 名称
  第1号 指定申請書.xls [103KB xlsファイル]   
  第2号 指定を不要とする旨の申立書 [30KB docファイル]  
  第3号 変更届出書.doc [48KB docファイル]  
  第4号  再開届出書 [31KB docファイル] 
  第5号 廃止(休止)届出書.doc [34KB docファイル]  
  第6号 指定辞退届出書.doc [31KB docファイル] 
  第7号 指定更新申請書.xls [90KB xlsファイル] 
  第8号 指定更新申請をしないことの届出書 [34KB docファイル] 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考様式

参考様式 様式名
参考様式第1号 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表.xls [150KB xlsファイル] 
参考様式第2号

管理者・サービス提供責任者経歴書 [41KB docファイル] 

参考様式第3号 平面図 [17KB xlsファイル] 
参考様式第4号 居室面積一覧表 [31KB xlsファイル]  
参考様式第5号 設備・備品一覧表 [26KB docファイル]  
参考様式第6号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [21KB docファイル] 
参考様式第8号-1 受託居宅サービス事業者 [28KB xlsファイル] 
参考様式第8号-2 受託居宅サービス事業者(介護予防) [29KB xlsファイル] 
参考様式第9号

誓約書.xlsx [16KB xlsxファイル] 

別紙① 居宅サービス事業所向け.doc [45KB docファイル] 
別紙② 地域密着型サービス事業所向け.doc [48KB docファイル] 
別紙③ 居宅介護支援事業所向け.doc [44KB docファイル] 
別紙④ 介護予防サービス事業所向け.doc [43KB docファイル] 
別紙⑤ 地域密着型介護予防サービス事業所向け.doc [44KB docファイル] 
別紙⑥ 介護予防・日常生活支援総合事業所向け.doc [38KB docファイル] 
参考様式第10号 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xls [59KB xlsファイル]  
参考様式 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 [36KB docファイル] 

 付表(居宅サービス、居宅介護支援)

 付表様式番号 サービス種類 
付表1 訪問事業・第1号訪問事業.xlsx [24KB xlsxファイル]  
付表2 訪問入浴介護.xlsx [20KB xlsxファイル] 
付表3 訪問看護.xlsx [24KB xlsxファイル] 
付表4 訪問リハビリテーション.xlsx [23KB xlsxファイル] 
付表5 居宅療養管理指導.xlsx [25KB xlsxファイル] 
付表6 通所介護・第1号通所事業.xlsx [22KB xlsxファイル] 
付表7 通所リハビリテーション.xlsx [24KB xlsxファイル]    
付表8-1 短期入所生活介護(単独型).xlsx [28KB xlsxファイル] 
付表8-2 短期入所生活介護(併設・空床型).xlsx [28KB xlsxファイル]  
付表8-3 短期入所生活介護(本体施設が特別養護老人ホーム以外の併設型).xlsx [29KB xlsxファイル] 
付表9 短期入所療養介護.xlsx [23KB xlsxファイル]  
付表10 特定施設入居者生活介護.xlsx [28KB xlsxファイル]    
付表11 福祉用具貸与.xlsx [20KB xlsxファイル]   
付表12 特定福祉用具販売.xlsx [20KB xlsxファイル] 
付表13 居宅介護支援.xlsx [23KB xlsxファイル]  

付表(地域密着型サービス) 

付表様式番号 サービス種類

付表14

定期巡回・随時対応型訪問介護看護.xlsx [25KB xlsxファイル]  
付表15 夜間対応型訪問介護.xlsx [25KB xlsxファイル] 
付表16 地域密着型通所介護.xlsx [22KB xlsxファイル]  
付表17-1 認知症対応型通所介護(単独・併設型).xlsx [28KB xlsxファイル] 
付表17-2 認知症対応型通所介護(共用型).xlsx [28KB xlsxファイル]   
付表18 小規模多機能型居宅介護.xlsx [37KB xlsxファイル]  
付表19 認知症対応型共同生活介護.xlsx [27KB xlsxファイル]  
付表20 地域密着型特定施設入居者生活介護.xlsx [26KB xlsxファイル]   
付表21 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護.xlsx [31KB xlsxファイル] 
付表22 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護).xlsx [36KB xlsxファイル] 
付表23

介護予防支援.doc [42KB docファイル] 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 項目  内容
居宅(介護予防)サービス事業者、居宅介護支援事業者 加算届出注意事項及び添付書類.xls [257KB xlsファイル] 
届出書.xls [925KB xlsファイル]   

地域密着型(介護予防)サービス事業者、介護予防支援事業者

加算届出注意事項及び添付書類.xls [180KB xlsファイル]   
届出書.xls [370KB xlsファイル]  
別紙様式5~9-4 別紙様式.xlsx [133KB xlsxファイル] 
別紙様式10~12-4 別紙様式.xlsx [138KB xlsxファイル] 
別紙様式14~23・25

別紙様式.xlsx [73KB xlsxファイル] 

介護予防・日常生活支援総合事業者 届出書・別紙様式.xls [113KB xlsファイル]    

 

介護職員処遇改善加算様式

・処遇改善加算を算定する事業所(法人)は、「処遇改善加算届出書」及び「処遇改善実績報告書」の提出が

必要です。

提出期限        処遇改善加算届出書  毎年2月末まで

        処遇改善実績報告書  毎年7月末まで

 様式番号  内容

別紙様式2

(添付書類1~3)

介護職員処遇改善計画書.xls [144KB xlsファイル] 

(事業所、都道府県状況、市町村一覧表)

別紙様式3

(添付書類1~3)

介護職員処遇改善実績報告書.xls [216KB xlsファイル] 

(事業所、都道府県状況、市町村一覧表)

別紙様式4 特別な事情に係る届出書.doc [48KB docファイル]  

 

特定事業所集中減算について 

 男鹿市における特定事業所集中減算の取り扱いについて掲載します。