介護保険に関する申請書
マイナンバー制度の開始により、平成28年1月から介護保険事務においても申請書及び届出書に個人番号の記入が必要になります。
マイナンバーは、公平・公正な社会の実現を図りながら、行政の効率化と市民の皆さまの利便性の向上を目的として、法律等で定められた事務のみで利用されるものです。
皆さまのご理解とご協力をお願いいたします。
（※）印がついている申請書及び届出書には、個人番号の記入欄があります。
介護保険に関する申請書
認定申請関係
- （※）介護保険要介護・要支援＜認定・更新＞申請書 [27KB docxファイル]
- （※）介護保険要介護認定区分変更申請書 [52KB docファイル]
- （※）介護保険被保険者証等再交付申請書 [18KB docxファイル]
居宅サービス計画作成関係
- （※）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [50KB docxファイル]
- （※）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型用） [50KB docxファイル]
- （※）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [51KB docxファイル]
高額介護サービス費関係
- （※）介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 [46KB docファイル]
- （※）介護保険高額総合事業サービス費支給申請書 [41KB docファイル]
- 介護保険給付費の支給申請、請求及び受領に関する申立、誓約書 [39KB docファイル]
負担限度額関係
- （※）介護保険負担限度額認定申請書（令和２年度） [98KB docxファイル]
- （※）介護保険負担限度額認定申請書（令和元年度） [101KB docxファイル]
- （※）介護保険特定負担限度額認定申請書／利用者負担額減額・免除等申請書（令和２年度） [57KB docファイル]
- （※）介護保険特定負担限度額認定申請書／利用者負担額減額・免除等申請書 （令和元年度）[57KB docファイル]
第三者行為関係
介護保険<住宅改修>に関する申請書等
- （※）住宅改修 許可申請書（償還払い・受領委任払い兼用） [76KB docファイル]
- （※）住宅改修 支給申請書（償還払い・受領委任払い兼用） [93KB docファイル]
- 住宅改修 見積書・内訳書 [17KB xlsxファイル]
- 住宅改修 理由書 [66KB xlsファイル]
- 住宅改修 承諾書 [29KB docファイル]
- 住宅改修 請求書（償還払い用） [28KB xlsファイル]
- 住宅改修 請求書（受領委任払い用） [33KB xlsファイル]
介護保険<福祉用具購入費>に関する申請書等
- （※）福祉用具購入 支給申請書（償還払い・受領委任払い兼用） [99KB docファイル]
- 福祉用具購入費 請求書（償還払い用） [29KB xlsファイル]
- 福祉用具購入 請求書（受領委任払い用） [33KB xlsファイル]
事業所向け
- 介護サービス計画作成に係る資料提供申請書、対象者一覧 [48KB docファイル]
- 介護保険 軽度者に対する福祉用具貸与届出書 [67KB docファイル]
- 【参考様式】軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の医学的所見の聴取記録 [60KB docファイル]
- 短期入所サービス利用者に対する福祉用具貸与の届出書 [43KB docファイル]
- 介護保険施設 入所・退所連絡票 [34KB docファイル]
- 介護保険住所地特例施設 入所・退所連絡票 [34KB docファイル]
- 認定有効期間の半数を超える短期入所利用の届出書 [30KB docxファイル]
- 過誤申立依頼書 [49KB xlsファイル]
- 要介護認定に係る主治医意見書作成手数料請求書 [37KB xlsファイル]
- 要介護認定調査委託料請求書 [27KB xlsファイル]
